โรคไตเรื้อรัง : บทเรียนการออกแบบนโยบายของระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ

Publish Date: 25/11/2024 

โรคไตเรื้อรังเป็นโรค NCDs ที่มีการขยายตัวของการสูญเสียปีสุขภาวะมากที่สุด โดยระหว่างปี 2534 – 2564 ทำให้คนไทยสูญเสียปีสุขภาวะเพิ่มขึ้นถึง 3.14 เท่า สูงกว่าโรคมะเร็งและโรคหลอดเลือดหัวใจที่เพิ่มขึ้น 2 เท่าและ 1.8 เท่า ตามลำดับ นอกจากนี้ ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 คนไทยป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังกว่า 1.13 ล้านคนโดยสาเหตุของโรคที่สำคัญมาจากทั้งพฤติกรรมการบริโภคอาหารและยา การเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง รวมถึงการสูบบุหรี่ ซึ่งที่ผ่านมาไทยได้มีมาตรการป้องกันเพื่อไม่ให้จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้น รวมถึงมีมาตรการรักษาทั้งการล้างไตทางช่องท้อง การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และการปลูกถ่ายไต และเมื่อวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2565 รัฐบาลได้มีนโยบายให้ผู้ป่วยภายใต้สิทธิ์ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สามารถเลือกวิธีการล้างไตด้วยตนเองได้ จากเดิมที่เน้นการล้างไตผ่านช่องท้องเป็นลำดับแรก ซึ่งนโยบายดังกล่าวส่งผลให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายเปลี่ยนมาใช้บริการฟอกเลือดผ่านเครื่องไตเทียมเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วถึงร้อยละ 88.75 ภายในระยะเวลา 1 ปี 

และมีประเด็นเกี่ยวเนื่องอีกหลายประการที่สามารถใช้เป็นบทเรียนในการออกนโยบายต่อไป ได้แก่ 1) บุคลากรทางการแพทย์และหน่วยบริการด้านการล้างไตยังมีไม่เพียงพอกับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มสูงขึ้น โดยการฟอกเลือดแต่ละครั้งต้องอยู่ภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์ ขณะที่อายุรแพทย์โรคไตและพยาบาลเฉพาะทางด้านโรคไตยังมีจำนวนไม่เพียงพอ 2) ความไม่พร้อมของเครื่องมือในการจัดบริการโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย โดยเครื่องไตเทียมในปี 2565 มีจำนวน 11,613 เครื่อง เพิ่มขึ้นเพียงร้อยละ 5.14 จากปี 2564 ซึ่งถือว่าน้อยมากเมื่อเทียบกับจำนวนผู้ใช้บริการที่เพิ่มขึ้นกว่า 2 เท่า 3) การฟอกไตด้วยเครื่องไตเทียมไม่ได้เหมาะกับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกราย โดยผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่เข้ารับบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมมีการเสียชีวิตมากกว่าที่ควรจะเป็นซึ่งภายในระยะเวลาเพียง 2 ปี มีจำนวนกว่า 5,500 คน และคาดว่าจะมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น 4) การล้างไตทางช่องท้องมีต้นทุนต่ำกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ซึ่งจากการคำนวณงบประมาณที่ สปสช. ได้รับ พบว่า ต้นทุนการล้างไตทางช่องท้องอยู่ที่ 140,000 – 150,000 บาทต่อคนต่อปี ต่ำกว่าต้นทุนของการการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมที่อยู่ที่ประมาณ 160,000 – 170,000 บาทต่อคนต่อปี และ 5) งบประมาณภาครัฐสำหรับการรักษาโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยรายจ่ายสำหรับการบำบัดทดแทนไตของทุกสิทธิรวมกันในปีงบประมาณ พ.ศ. 2562 อยู่ที่ 14,181 ล้านบาท เพิ่มขึ้นเป็น 19,012 ล้านบาท ในปีงบประมาณพ.ศ. 2565 อีกทั้งงบประมาณภาครัฐสำหรับการรักษาโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่จ่ายจริง ยังอยู่ในระดับที่สูงกว่าที่ตั้งไว้ทุกปี 

จากผลการดำเนินการดังกล่าว ทำให้เมื่อวันที่ 4 พฤศจิกายน 2567 ที่ผ่านมา กองทุนฯ มีแนวทางที่จะนำนโยบายการล้างไตทางช่องท้องเป็นทางเลือกแรกกลับมาใช้ เพื่อมุ่งเพิ่มสัดส่วนบริการล้างไตทางช่องท้องอย่างน้อยร้อยละ 50 ของผู้ป่วยไตเรื้อรังที่ต้องฟอกไตรายใหม่ ขณะเดียวกัน จากบทเรียนข้างต้นยังสะท้อนให้เห็นว่า ในระยะถัดไป ภาครัฐอาจประยุกต์ใช้แนวคิดของวิธีการงบประมาณแบบฐานศูนย์ (Zero-Based Budgeting) ที่พิจารณาจัดสรรงบประมาณจากความจำเป็นและสถานการณ์ที่ต้องดำเนินการ โดยไม่ขึ้นอยู่กับงบประมาณที่เคยจัดสรรมาในอดีต ซึ่งจะช่วยให้ระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐที่ต้องขอรับการสนับสนุนงบประมาณต้องพิจารณาความคุ้มค่า ประสิทธิภาพ และความเหมาะสม ตลอดจนมีการจัดลำดับความสำคัญในการดำเนินการ รวมถึงต้องให้ความสำคัญกับการส่งเสริมสุขภาพ การเฝ้าระวัง และการป้องกันการเกิดโรค มากขึ้น โดยเฉพาะการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ทั้งการบริโภค การมีกิจกรรมทางกาย ตลอดจนการตรวจวัดและควบคุมระดับน้ำตาล/ความดันโลหิตให้เหมาะสม